В отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева с сентября 1990 г. по апрель 1993 г. нами было проведено обследование 80 больных неврозами, из них 29 чел. (36,3$) – мужчины, 51 чел. (63,7$) - женщины, которые находились на стационарном лечении.

Обследуемые больные характеризовались следующими призна­ками: возраст, форма невроза, тип ведущего синдрома, длитель­ность заболевания, вид применяемой терапии.

Возраст пациентов был в основном от 20 до 50 лет, 5 чело­век были моложе 20 лет, что составило 6,3$, а 2 пациента были в возрасте старше 50 лет (2,5$ всех больных). По возрасту они распределились следующим образом: от 21 года до 30 лет - 26 чел. (32,5$), от 31 года до 40 лет - 26 чел. (32,5$), от 41 го­да до 50 лет - 21 чел. (26,3$).

Для идентификации форм неврозов и их синдромов использова­лись "Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра" и глоссарий унифициро­ванной оценки основных форм и синдромов больных неврозами (Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я., 1974).

По формам невроза больные распределились следующим обра­зом: неврастения - 33 чел, (41,3$), истерический невроз - 39 чел. (48,7$), невроз навязчивых состояний - 8 чел. (10$). Веду­щими психопатологическими синдромами были фобический - 35 чел, (43,8$), астенический - 23 чел. (28,7$) и депрессивный - 22 чел. (27,5$) синдромы.

Длительность заболевания в обследуемой группе пациентов составила: до 1 года - 12 чел. (15%), от 1 года до 5 лет - 51 чел. (63,7$), свыше 5 лет - 17 чел. (21,3%).

Нами учитывался также вид применяемой психотерапии. Груп­повая психотерапия применялась при лечении 31 больного (38,8%), индивидуальная психотерапия - в 27 случаях (33,7%) и в 22 слу­чаях (27,5%) терапия была комплексной. Обследовались только пациенты, не имевшие сопутствующих соматических заболеваний.

Методы исследования

Для решения задач исследования использовались клинический и экспериментально-психологический методы. Клинический метод включал клинико-анамнестический, психопатологический и патоге­нетический методы.

Клинико-анамнестический метод представляет собой процесс изучения анамнеза жизни и болезни пациента и не уступает по важности другим методам исследования (Мясищев В.Н., 1960). Дан­ные субъективного анамнеза, дополняемые сведениями ближайшего окружения пациента (родственники) позволяет более полно оценить состояние больного, особенности формирования его системы ценнос­тей и взаимоотношений с окружающими. Наиболее подробно при сбо­ре анамнеза изучались конфликтные ситуации в жизни пациента, анализ которых способствовал выяснению особенностей личности больного. На каждого пациента составлялась специальная карта, куда заносились основные социально-психологические и биологиче­ские характеристики больного. Это позволило более полно описать основные конфликтные зоны пациента в системе его отношений. Кар­та включала следующие данные: основные клинические характерис­тики невроза, особенности раннего детского развития, родитель­ская семья и взаимоотношения в семье, первые социальные контак­ты и их характер, особенности сексуального развития, семья больного и взаимоотношения в семье, образование и удовлетворен­ность им, трудовая деятельность и удовлетворение от работы, перенесенные заболевания в течение жизни, характер патогенной ситуации.

Психопатологический метод являлся ведущим при анализе кли­нических проявлений болезни. Нами было выделено несколько наиболее часто встречающихся симптомов (причем за основу принимал­ся преобладающий в клинической картине): астенический, фобический и депрессивный. Диагностика формы невроза основывалась на общепринятой классификации форм невроза: неврастения, истериче­ский невроз, невроз навязчивых состояний.

Третьей составной частью клинического метода являлся пато­генетический метод (по В.Н.Мясищеву). Этот метод основывается на изучении истории развития невроза; основное внимание при этом уделяется характеристике больного, а также условиям форми­рования системы его отношений. Большое значение при патогенети­ческом подходе уделяется анализу конфликтной ситуации и спосо­бам ее разрешения. Подобный анализ помогает понять связь невро­тической симптоматики с системой отношений больного и наметить пути их реконструкции.

Экспериментально-психологический метод представлен в рабо­те тремя методиками: "Тестом для измерения конфликтов", разработанным (1988) на основании триадной модели (1958), Кильским опросником и Симптоматическим опросником. Впервые "Тест для измерения конфликтов" был использован в Институте психологии университета им. В.Гёте г.Франкфурта-на-Майне (Германия) для обследования пациентов, страдающих алкого­лизмом. Данная работа является первой попыткой использования теста для обследования больных неврозами. "Тест для измерения конфликтов" дает возможность измерения интрапсихического конфликта у больных неврозами в условных единицах. Количественные измерения внутреннего конфликта позволяют оценить эффективность психотерапии.

            Суть метода заключается в измерении противоречивостей в системе многообразных отношений пациента, сложившейся на данный момент, с определением несовместимостей между элементами этой системы. Из-за многочисленности данных и сложности их об­работки использовался персональный компьютер "Макинтош" с зало­женной в него специальной программой, позволяющей производить подготовку к использованию теста и непосредственную работу с опросником (который предлагался больному на экране компьютера), а также получать результаты исследования, непосредственно после завершения работы.

Конфликт понимается как "относительная противоречивость мыслей, мнений, установок, отношений в пределах ограниченного когнитивного поля" (1989). Когнитивное полз состоит из определенного числа понятий (элементов) и взаимоот­ношений между ними. Элементы когнитивного поля включают как ре­ально существующие ценности, значимые для пациента и окружающих людей, так и абстрактные понятия и цели. "Тест для измерения конфликтов" включает набор из 27 понятий, которые были отобраны на основе предшествующих многочисленных наблюдений больных нев­розами (список понятий прилагается). Эти понятия (значимые зоны) условно были разделены на условные группы: 1 - конкретные лица близкого окружения (мать, партнер, дети), 2 - характеристики внутреннего плана (чувство вины, удовлетворенность жизнью, при­знание), 3 - жизненные сферы и обстоятельства (работа, семья, болезнь). Понятия можно представить как узлы когнитивной сети, в которой каждое понятие (или узел) связано с каждым другим посредством двух направлений, оцениваемых понятием "Я", являюшимся ведущим.

Единицей анализа конфликтного влияния служил набор из трех понятий (триада), двусторонние связи между которыми образуют шесть типов отношений. Установки, мнения, отношения пациента определялись с помощью опросника, где они формулируются как субъективно оценивающая установка или как нейтральное по отно­шению к оценке мнение о влиянии одного понятия на другое. На­правленность и выраженность отношений пациенты указывают на не­прерывной шкале с двумя противоположными полюсами (положительным и отрицательным). "Отрицательными" влияниями являлись такие опре­деления как: обременять, ограничивать, препятствовать, исклю­чать и т.д.   "Положительными" влияниями являлись: расширять,  спо­собствовать, обогащать, помогать и т.д. При ответе пациента учи­тывалась и его аффективная установка по отношению к испытывающе­му влияние понятию (желательные/нежелательные отношения).

Для иллюстрации рассмотрим три понятия и их соотношения: "Я", т.е. сама опрашиваемая личность,  "работоспособность",  "не­зависимость".

В этой триаде возможны шесть типов соотношений, которые изображают установки личности в отношении двух других понятий, а также мнение о их влиянии друг на друга.

Подготовительная работа психотерапев­та заключалась в тщательном сборе анамнеза, который затем под­вергался предварительному анализу. Выделялось несколько значи­мых зон, которые предположительно могли иметь конфликт и охва­тывали все сферы жизни и общения пациента. Затем психотерапевт после предварительной беседы с пациентом, в которой объясня­лась суть предстоящей работы, предлагал больному список значи­мых для него зон. В этой части работы пациент имел возможность что-либо изменить и обсудить эти изменения с врачом. После че­го совместно с пациентом составлялся окончательный список зна­чимых зон и психотерапевт, используя программу компьютера, со­ставлял индивидуальный опросник для пациента. На этом заканчи­валась предварительная, но очень важная часть работы. Эта часть была важна и как подготовка к обследованию, и как совместная работа врача и пациента, способствующая улучшению контакта и понимания между ними.

Затем следовала самостоятельная часть работы пациента, ко­торую он проделывал на экране компьютера. По окончании этой са­мостоятельной части обследования программа, заложенная в компь­ютер, позволяла получить результат. Полученный результат сразу же мог обсуждаться с пациентом, что позволяло получить дополни­тельный материал для дальнейшей психотерапевтической работы с ним.

В процессе работы, поскольку пациент постоянно вовлекался в обсуждение, у него формировалось ощущение собственной значи­мости и собственной ответственности за результат лечения. Это само по себе являлось началом психотерапевтической работы. Опи­санные особенности использования теста конфликтов делают его важным дополнительным методом в ходе психотерапии. Здесь необ­ходимо упомянуть, что тест может также косвенно использоваться как диагностический, поскольку в процессе работы над тестом на­ми были отмечены некоторые характерные закономерности его вы­полнения пациентами с различными формами неврозов. Так, если пациент с трудом справлялся с заданием или не справлялся совсем и отказывался дальше работать с опросником, оправдывая это труд­ностью предлагаемого теста, то у врача возникали сомнения отно­сительно правильности предварительного диагноза. Эти сомнения нередко подтверждались, подобную реакцию отказа демонстрирова­ли лица с психопатией или больные с выраженным органическим по­ражением головного мозга.

Экспериментально-психологический метод в работе был пред­ставлен кроме "Теста для измерения конфликтов" еще двумя мето­диками: I) Кильским опросником для определения степени сенситивности пациентов (1979) и 2) Симптоматическим опросником (1986).

Кильский опросник содержит 50 утверждений, которые состав­ляют 6 различных шкал. Все утверждения расположены на одном печатном листе (бланк опросника см. в Приложении). Пациент отмечает утверждение как положительное, даже если оно встречалось в его жизни однократно. В данной работе использованы шкалы сенситивности и инсенситивности.

Обработка тестового протокола зависит от того, в какой временной период осуществлялось исследование и какую информацию хотел получить психотерапевт. Исследования проводились дважды: с диагностической целью и для определения степени изменений. Используются шаблоны, которые дают значения по каждой шкале и общее значение (показатель сенситивности).

Симптоматический опросник служит для учета различных симп­томов у больного на основании самоотчета. Утверждения шкалы сформулированы простым языком, отсутствуют специальные психопа­тологические выражения. Шкала применима для взрослых. С ее по­мощью можно установить средние значения у каждого пациента в общей сложности 9 симптоматических комплексов и кроме того ин­дивидуальный профиль с некоторыми дополнительными данными. Пре­дусматриваются также 3 различные общие индексы; опросник может использоваться в амбулаторной практике. Шкала может применять­ся до и после лечения. Дополнительные повторные измерения мо­гут проводиться с интервалом в неделю. (Бланк опросника см. в Приложении).

Пациент, отвечая на вопросы, дает ответы по 5-балльной шкале.

- "вообще нет" – пациент указывает, что симптом его ни­ сколько не беспокоит;

- "намного" – симптом отмечается редко и небольшой силы;

- "довольно выражен" – симптом встречается часто, но он слабой или средней интенсивности;

- "сильный" – симптом отмечается регулярно, от средней тяжести до высокой интенсивности;

- "очень сильный" – пациент отмечает выраженные переживания из-за симптома в отношении частоты и интенсивности или из-за комбинации того и другого.

Оценка. Для каждого фактора получают среднее его значение. Выделяются следующие 9 факторов: соматизация, принужденность, неуверенность в социальном контакте, депрессия, боязливость, агрессивность и враждебность, фобические проявления, параноид­ное мышление, психотизм. Нами был использован один показатель – главный симптоматический индекс, который равен сумме ответов на все пункты, деленной на 90.

Все полученные данные были подвергнуты статистической об­работке. Статистические расчеты проводились на компьютере с ис­пользованием пакета статистических программ.