pu=me3tgojtgi5ha3ddf43dmnzu" async> Травма черепно-мозговая: Страница 2 - Отрасли психологии
Травма черепно-мозговая PDF Напечатать Е-мейл
Оглавление статей
Травма черепно-мозговая
Страница 2

 

 

Кровотечение чаще наблюдается из ушей. реже из носа и еще реже изо рта. Важным признаком является симптом <очков>, при котором имеются отечность и кровоподтеки в окологлазничной клетчатке, сочетающиеся с кровоизлиянием в конъюнктиву. Чаще всего этот синдром возникает при переломе передней черепной ямки. В таких случаях он сопровождается протрузией. выпячиванием глазных яблок. В изолированном виде симптом <очков> может наблюдаться при травме липа без перелома основания черепа. При переломе задней черепной ямки обнаруживаются кровоподтеки в области сосцевиднпго отростка. Спели черепно-мозговых нервов чаще всего поражается лицевой (в 20% переломов), несколько реже - слуховой, ещё реже - зрительный и на последнем месте - отводящий оболочечные симптомы всегда представлены при переломах черепа. Как правило, имеются субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Выраженность общемозговых явлений зависит от со стороны сочетания переломов с сотрясением, ушибом и сдавлением мозга Трещины и переломы основания черепа МОГУТ стать входными воротами инфекции в полость черепа из придаточных пазух носа. Эти формы закрытых травм черепа редко наблюдаются изолированно одна от другой. Обычно бывают различные сочетания их. Чаще всего одновременно встречаются сотрясение и контузия мозга определяемые как коммоциинно-контузионный синдром. Во время воины наблюдались случаи, когда после закрытой черепно-мозговой травмы нередко наступало своеобразное состояние, называвшееся сурдомутизмом. Оно заключалось - в двусторонней полной глухоте, нарушении речи и чтения. Для этих больных характерно отсутствие расстройств вестибулярных функций и письма. Постепенно указанные явления сглаживались, в первое время сурдомутизм, как пра.вило, не встречается. Открытые травмы черепа характеризуются повреждением наружных покровов черепа, наличием раны и делятся на проникающие и непроникающие. среди последних различают изолированное повреждение мягких тканей головы и сочетание их с открытыми переломами черепа (оболочка мозга остается неповрежденной). Целостность оболочек ограничивает возможность проникновения инфекции из раны в головной мозг. При травме мягких тканей мозговые симптомы часто отсутствуют. Однако, когда она сочетается с закрытой травмой черепа, могут наблюдаться потеря сознания, головокружение и другие коммоционные симптомы. Менее часто обнаруживаются очаговые, конфузионные признаки, субарахноидальные кровоизлияния. Иногда мозговая симптоматика появляется не в момент травмы, а позже. Открытые переломы чаще локализуются в костях свода черепа, реже основания. Нередко, однако, трещины свода распространяются на основание, вызывая свойственную им тяжелую картину. Для этой группы характерно также сочетание переломов с сотрясением и ушибом мозга. Последнее особенно выражено при вдавленных и раздробленных переломах. В случаях, когда переломы или трещины сопровождаются эпидуральным или субдуральным кровотечением, появляются симптомы, характерные для сдавления мозга. Среди черепно-мозговых травм наиболее тяжелыми являются открытые проникающие ранения, при которых наличие раны и переломы черепа сочетаются с повреждением мозговых оболочек, а часто и мозга. Тяжесть ранения усугубляется проникновением в мозг инфекции через поврежденную твердую мозговую оболочку. Для этой группы основными являются очаговые симптомы, преобладающие над общемозговыми. В половине случаев наблюдается менингеальный синдром, являющийся следствием геморрагий и раннего проникновения инфекции. Характер очаговых проявлений зависит от локализации травмы. Иногда отмечаются истечение ликвора из раны, выпадение вещества мозга. В этой группе травм наиболее серьезными являются огнестрельные проникающие ранения. Особенно тяжелы слепые ранения области желудочков и ствола мозга, а также сквозные диаметральные. Опасность таких травм связана с возможностью прямого повреждения жизненно важных центров мозга и инфекционных осложнений (особенно опасны стрептококковая и анаэробная инфекции). Характер острой черепно-мозговой травмы в первую очередь устанавливается с помощью клинического исследования (наличие гематом, ссадин и ран, определение местной кожной болезненности и характера перелома, установление целостности мозговых оболочек при открытых переломах, неврологическое обследование). При возможности необходимо использовать также дополнительные методы - рентгенографию и исследование спинномозговой жидкости. Первая позволяет выявить локализацию и характер повреждения (трещины черепа, переломы внутренней пластинки, не определяемые при клиническом осмотре , уточняется характер перелома, расположение костных отломков, локализация инородлых тел). важное значение имеет также ликвородиагностика. как правило, давление спинномозговой жидкости повышено. Лишь в очень редких случаях оно снижено, что может быть связано с остро наступающей закрытой внутренней водянкой мозга. При легких сотрясениях мозга нарушение давления спинномозговой жидкости может быть единственным изменением со стороны ликвора, в более тяжелых случаях (сочетание сотрясения и ушиба мозга) в жидкости определяется кровь, умеренный плеоцитоз, увеличенное количество белка. Все эти явления выражены еще более резко при тяжелой травме и открытых ранениях, и таких случаях ликвор имеет вид <мясных помоев>; через 5-7 дней он принимает ксантохромныи лаковый характер, данные исследования ликвора имеют большое значение для трактовки и определения характера геморрагического сдавления мозга; при эпидуральной гематоме ликвор не содержит элементов крови; для субдуральной характерна ксантохромия, для субарахноидальной - грубая эритрохромия. Ценным является также исследование глазного дна в остром периоде травмы, которое может дать представление о степени внутричерепной гипертензии. Последняя более выражена у больных с тяжелыми закрытыми травмами, чем при открытых. Застойные соски особенно часто наблюдаются при сдавлении мозга. Самым частым осложнением более позднего периода закрытой травмы (у большинства больных, перенесших травмы легкой и средней степени, не бывает серьезных осложнений) являются постравматическая гидроцефалия, возникающая вследствие рубцов, спаек, сращений, образующихся по ходу ликворных путей, а также ограниченные эпидуриты, пахименингиты, арахноидиты. Эти осложнения возникают вследствие бывших геморрагий и реактивных явлений. Рубцовые изменения в мозговой ткани развиваются на месте очагов размягчения и могут стать причиной травматической эпилепсии. Инфекционные осложнения, редкие при закрытых травмах, являются основными при открытых. Различают ранние инфекционные осложнения (1 месяц) и поздние (от 3-4 месяцев до 2-3 лет). Среди них чаще всего наблюдаются инфицированные раны, ее канала, пахименингиты, лептоменингиты, энцефалиты, абсцессы. Помимо общих для закрытой и открытой травмы последствий (гидроцефалия, эпилепсия), для второй характерен дефект черепа, проявляющийся <синдромом трепанированных>,-периодические или постоянные головные боли, шум в голове, усиливающиеся при изменении барометрического давления, нагибание головы.

Лечение. Огромное значение имеет постельный режим, в острый период травмы. Длительность его в случаях легкой и средней тяжести должна быть не менее 3 недель. Для тяжелобольных этот срок удлиняется. В связи с наличием стволовых вегетативных нарушений, а также явлений травматического шока применяются средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин, строфант, кардиазол, кордиамин, адреналин, мезатони. др.) и дыхательной (лобелии, цититон, вдыхание кислорода с примесью 5-7% углекислого газа). Проводится борьба с отеком и набуханием мозга с помощью дегидратирующих средств (сернокислая магнезия, 15% раствор хлористого натрия, глюкоза, меркузал, фонурит, гипотиазид). Внутричерепное давление снижается также после спинномозговой пункции. Последняя должна производиться осторожно при выраженных явлениях отека и грубых стволовых симптомах. Быстрое выпускание большого количества жидкости может привести к вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При грубых субарахноидальных кровоизлияниях показано систематическое (ежедневно или через день) удаление ликвора. В редких случаях, когда давление спинномозговой жидкости низкое, повторные пункции не показаны. Для борьбы с отеком мозга используют препараты кальция, витамины. С этой же целью применяют антигистаминные (димедрол, супрастин по 0,025 г 3-4 раза в день, перновин по 0,025 г 3 раза в день) и антихолинергические препараты (атропин по 1 мл 0,1% раствора подкожно). При тяжелых закрытых травмах положительное воздействие оказывают ганглиоблокирующие препараты (пентамин по 0,5-2 мл 5% раствора под контролем артериального давления). Показаны также гормональные препараты (кортизон, преднизон, преднизолон). При закрытых трещинах и переломах без вдавления проводится консервативное лечение с добавлением противоинфекционных средств (антибиотики, сульфониламиды, уротропин). Показанием к хирургическому вмешательству служат нарастающая картина сдавления мозга, резкое повышение внутричерепного давления, сопровождающееся угрожающими стволовыми симптомами, вдавленные переломы свода черепа. Открытые черепно-мозговые травмы являются прямым показанием к срочному хирургическому вмешательству, заключающемуся в первичной обработке раны, удалении костных отломков и других инородных тел, мозгового детрита. Больным с открытыми травмами проводится энергичное противоинфекционное лечение. Кроме внутричерепного, прибегают к интракаротидному и интралюмбальному введению лекарственных веществ, что обеспечивает более надежную концентрацию их в центральной нервной системе. Однократно интракаротидно вводят 100000 - 300 000 ЕД пенициллина, эндолюмбально - 50 000 ЕД кристаллической или аморфной натриевой соли пенициллина (один раз в сутки) и 100000 ЕД кристаллического хлоркальциевого комплекса стрептомицина (один раз в 2-4 суток). Наряду с этим продолжается внутримышечное введение этих же препаратов вместе с другими антибиотиками-новоциллином (150000-200000 ЕД ежедневно, 300000-400 000 ЕД через день), экмоновоциллином (300000 ЕД 1-2 раза в сутки), бициллином (600000-1800 000 ЕД ежедневно), террамицином и биомицином (100000-200000 ЕД через 4-6 часов). В дальнейшем рекомендуется назначение витаминов (Bi, Bia, С и др.), препаратов железа. Лечение осложнений см. Гидроцефалия, Абсцесс мозга. Арахноидиты. Эпилепсия. Лечение. Прогноз в случаях легкой и средней тяжести закрытой травмы благополучный. В более тяжелых, а также при проникающих открытых повреждениях могут наблюдаться остаточные явления в виде очаговых симптомов (парезы, афазии и т. д.). Чаще возникают и отмеченные выше осложнения. Нередко после травмы длительное время держится астеническое состояние, требующее настойчивой и планомерной терапии. Важна профилактика осложнений. Необходима радикальная терапия в остром периоде, амбулаторное наблюдение после выписки, перевод в первые 6-8 месяцев после травмы на работу, не связанную с большим физическим и умственным напряжением.



<Предыдущая   След.>