Главная arrow Психика и болезни arrow Нейропсихология. Невропатология. Психиатрия arrow Сосудистая недостаточность мозговая острая
Сосудистая недостаточность мозговая острая PDF Напечатать Е-мейл
Оглавление статей
Сосудистая недостаточность мозговая острая
Страница 2

 

 

 

Характерно <мерцание> симптомов в начале тромбоза, заканчивающееся затем стойким расстройством функций. Утрата сознания при тромботическом инсульте не такая глубокая я длительная, сопорозное и коматозное состояние наблюдается при тромбозе крупных сосудов. При тромбозе отмечается: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, артериальное давление часто снижено, дыхание поверхностное, температура нормальная. Очаговые, симптомы зависят от величины и локализации очага ишемического размягчения. Могут быть гемиплегия или гемипарез, монопарезы или моноплегии, афазические расстройства, зрительные расстройства и др. (см. Артерии мозговые синдромы поражения). На глазном дне обычно обнаруживаются склеротические изменения сосудов сетчатки и бледность сосков. На электроэнцефалограмме при размягчениях даже в остром периоде определяется межполушарная асимметрия биотоков и более локальный характер нарушений (дезорганизация альфа-ритма в пораженном полушарии и часто сохранность в здоровом, высокоамплитудные медленные и острые волны). Важной для диагностики является ангиография, которую можно делать в остром периоде. Эмболия мозговых сосудов возможна при эндокардите (ревматический или септический), мерцательной аритмии, бронхоэктатической болезни, хирургических операциях (воздушная, жировая), травмах (жировая) и других причинах. Эмболия чаще возникает у молодых людей. Эмбол может быть единичным и множественным. Эмболия мозговых сосудов часто развивается днем внезапно, иногда после физической нагрузки. Период предвестников отсутствует. Наступают, как правило, потеря сознания, бледность лица, учащенное, нередко аритмичное дыхание. Могут быть судорожные припадки как общие, так и локальные. Очаговые симптомы появляются быстро, наблюдаются монопарезы и моноплегии, реже гемиплегии, афазические нарушения, зрительные и другие расстройства функций нервной системы. Обнаруживаются симптомы поражения сердца: систолический или диастолический шум на верхушке, порок сердца, эндокардит, мерцание предсердий. Кровяное давление нормально или понижено. Зрачки расширены или нормальной величины. В крови отмечается лейкоцитоз, РОЭ ускорена. В моче иногда находят белок, лейкоциты. На электроэнцефалограмме выявляется четкий очаг патологической активности в пораженном полушарии. Спинномозговая жидкость без особых изменений. Иногда умеренно повышено давление кровообращения необходимо обеспечить максимальный покой: при вынужденной транспортировке соблюдать осторожность (переносить на носилках, избегать толчков, тряской езды и т. п.). Если инсульт произошел дома, больного не следует транспортировать в течение 2-3 недель при возможности обеспечения надлежащего лечения и ухода. В связи с развитием хирургического лечения инсультов показания к транспортировке должны быть, очевидно, пересмотрены. Этот вопрос надо решать индивидуально в каждом отдельном случае. При преходящих расстройствах мозгового кровообращения, развивающихся у больных гипертонической болезнью на фоне высокого артериального давления, назначают спазмолитические и гипотензивные лекарственные средства в различных сочетаниях. Рекомендуются дибазол (1-2% раствор по 1-2 мл под кожу 1-2 раза в день или по 0,02-0,05 г 2-3 раза в день в порошках), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора разводят в 10-20 мл 40% раствора глюкозы и медленно вводят в вену 2-3 мл или 0,1-0,2 г 2-3 раза в день после еды в таблетках), <еллин (0,02 г 3 раза в день по 1-2 таблетки), папаверин (в порошках по 002 - 005 г 2-3 раза в день, под кожу 1-2% раствор по 1-2 мл) в комбинации с диуретином и люминалом, спазмолитин (0,01-0,15 г 2-3 раз.а ,в день или 0,5% раствор по 1-2 мл внутримышечно) редфам (по 20 .капель 3 .раза в день или 0,5-2 мл внутримышечно или подкожно), резерпин (ют 0,1-0,3 до 0,5-1 мг в сутки) никотиновая кислота внутривенно (1 мл 2,5% раствора). Рекомендуется дегидратирующая терапия (внутривенные вливания 40% раствора глюкозы или 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно и др.). Седативные средства, бромиды в различных дозировках, хлоралгидрат и различные барбитураты. Рекомендуются пиявки как средство, снижающее кровяное давление и уменьшающее свертываемость крови. Кровопускание при высоком давлении проводится по показаниям (учитывается состояние сердечной деятельности, величина кровяного давления, стадия гипертонической болезни). Применение антикоагулянтов (дикумарин, неодикумарин, пелентан) особо показано при повышении протромбина в крови; проводится под строгим контролем крови и функции почек. При острой гипертонической энцефалопатии (острый отек мозга) с лечебной целью рекомендуются повторные спинномозговые пункции с извлечением 20-25 .мл жидкости (делать осторожно, выпускать .каплями, не .вынимая из иглы маядрена). Показано периодическое вдыхание кислорода. При динамических нарушениях мозгового кровообращения в сочетании с атеросклерозом и падением артериального давления следует применять азопрессорные средства (норадреналин, неосинефрин-мезатон и др.), кардиотонические и аналептические средства (препараты дигиталиса, строфанта, кофеин, камфара, кордиамин, коразол и др.). В этих случаях показаны антикоагулянты. Больным с преходящими нарушениями .мозгового кровообращения требуется постельный режим от 2 до 4 недель, соответствующая диетотерапия, длительное применение седативных и патогенетических лекарственных средств. При кровоизлияниях в остром периоде мероприятия направлены на остановку кровотечения и борьбу с отеком мозга. На голову кладут пузырь со льдом, к ногам грелки. При наличии высокого артериального давления рекомендуется кровопускание (200-100 мл), применение гипотензивных средств (серпазил, дибазол и др.). Для .повышения свертываемости крови и остановки кровотечения назначают желатин (подкожно 20-25 мл 10% раствора) или витамин К в виде метинона или викасола (1 мл 0,5% раствора метинона внутримышечно, 3-5 мл 0,3% раствора вккасола виутримышечно или 0,01, г метинона и 0,015-0,02 викасола 2-3 раза в день в порошках), аскорбиновую кислоту (1 - 2 мл 5% раствора внутримышечно или внутривенно), хлористый кальций (если не повышена вязкость крови и содержание протромбина) или глюконат кальция (5-10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно, 5 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно). Для снижения проницаемости сосудистой стенки рекомендуется рутин .в комбинации с аскорбиновой кислотой (0,02 г рутина и 0,05 г аскорбиновой кислоты 2-3 раза в день в порошках или растворимые препараты рутина, рутамин подкожно или внутримышечно) или цитрин (по 0,05-0,1 г 2_3 раза в день внутримышечно или внутривенно по средств (бензогексоний по 0,5-0,75 мл 2% раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно или 0,1 г 3-5 раз в сутки в порошках, пентамин .по 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно) при абсолютной уверенности в геморрагическом характере инсульта и под строгим непрерывным контролем кровяного давления (не следует значительно снижать). Для борьбы с отеком применяют дегидратирующие средства: 10% раствор хлористого натрия 10 мл внутривенно или 25% раствор сернокислой магнезии 5-10 мл внутривенно, или 15-20 мл внутримышечно, или 40% раствор глюкозы 30-40 мл внутривенно. Ряд авторов указывает на целесообразность применения глюкокортикоидов (кортизон, преднизон, преднизолон), оказывающих противоотечное действие и снижающих сосудистую проницаемость. При гипоксии рекомендуется вдыхание кислорода или смеси кислорода с углекислотой. За последние годы все большее распространение получает хирургическое лечение кровоизлияний. Операция особо показана в случаях локализации кровоизлияния кнаружи от внутренней капсулы у больных не старше 55-60 лет, когда состояние больного является угрожающим для жизни. Операция ,в этих случаях проводится в первые дни после инсульта. Широко применяется хирургическое вмешательство при субарахноидальных кровоизлияниях на почве аневризмы сосудов (ранняя операция или отсроченная, т. е. в <спокойный> период, через 2-3 недели после, кровоизлияния). Операции обязательно предшествует двусторонняя ангиография для выявления локализации аневризмы. При субдуральном кровоизлиянии применяется оперативное вмешательство с удалением гематомы. При тромбозах мозговых сосудов мероприятия направлены на улучшение кровоснабжения мозга и усиление компенсаторных возможностей кровообращения., Рекомендуются средства, расширяющие мозговые сосуды: внутривенное или внутримышечное введение эуфиллина (12% раствор по 2 мл 1-2 раза .в день внутримышечно или 2,4% раствор по 5-10 мл внутривенно), келлин (0,02 г по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), большие дозы никотиновой кислоты, папаверин. При сочетании атеросклероза с падением кровяного давления и ослаблением сердечной деятельности используются вазопрессорные средства (норэпинефрин-норадреналин, мезатон и др.) и средства, усиливающие сердечную деятельность (камфара, кофеин, коразол, кордиамин). При повышенном кровяном давлении рекомендуются пиявки (8 штук) к сосцевидным отросткам, дибазол подкожно или внутрь. Антикоагулянты рекомендуются с первых дней, если исключен геморрагический характер инсульта. При отсутствии точного дифференциального диагноза в острый период не показано их применение. Из антикоагулянтов применяют: пелентан (по 0,05-0,075 г 2-3 раза в сутки) или дикумарин (по 0,05-0,1 г 3 раза в день, 0,3 г в сутки) под контролем протромбинового времени. Особенно показаны антикоагулянты при наличии повторных ишемических приступов - <перемежающейся хромоты мозга> - у больных с атеросклерозом сосудов. Из хирургических вмешательств при тромбозе сосудов пытаются применять такого рода операций: вмешательства на симпатических образованиях шеи с целью улучшения кровоснабжения мозга (повторные новокаиновые блокады, резекция верхнего шейного или звездчатого узла, десимпатизации сонной и позвоночной артерии) и операции на самом тромбозированном сосуде (удаление тромба, резецирование тромбозированного экстракраниального участка.сонной артерии с заменой его гомотрансплантатом из консервированного сосуда или создание обходного кровотока при помощи дакроновых трубок). При эмболии мозговых сосудов в остром периоде необходим полный покой. Мероприятия в основном направлены на улучшение деятельности сердца. Сердечные средства назначают осторожно в связи с возможностью повторных эмболий. При наличии тахиаритмии показан хинин (0,1 г 2 раза в день). При ревматической этиологии заболевания показаны салицилаты, пирамидон, при септическом процессе - антибиотики и сульфаниламиды, при тромбоэмболической болезни - пелентан (0,3 г 2-3 раза в день) или дикумарин (0,1 г 3 раза в день). Внутривенное введение лекарственных средств нежелательно. Как дегидратирующее средство можно использовать внутримышечные инъекции сернокислой магнезии. При всех формах инсульта в случаях нарушения дыхания рекомендуется хлористоводородный лобелия (1 мл 1% раствора подкожно) или цититон (1 мл подкожно или внутримышечно), вдыхание кислорода или смеси кислорода с углекислотой. При выраженном психомоторном возбуждении люминал, амитал-натрий (0,1-0.2 г), хлоралгидрат, бром. В острый период рекомендуется назначение антибиотиков с профилактической целью (пенициллин по 200000 ЕД 3 раза в день). В первые сутки больного можно не кормить или давать жидкую пищу. При нарушении глотания в течение 2-3 суток надо подкож.но вводить капельным способом 5% раствор глюкозы (500-1000 мл) или физиологический раствор. В дальнейшем можно переходить к питательным клизмам. Следить за систематическим .опорожнением мочевого пузыря и кишечника. В восстановительном периоде лечебные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций, предупреждение осложнений (мышечные контрактуры, анкилозирование суставов, пролежни и др.) и профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения. Лечение гемиплегий и гемипарезов заключается в кинезотерапии с одновременным применением лекарственных средств, стимулирующих и тонизирующих нервную систему, повышающих обменные процессы, и средств, снижающих спастический тонус. В конце 1-й и на 2-й неделе, в зависимости от состояния сердечной деятельности, назначают легкий массаж и пассивные движения. Массаж в дальнейшем сочетается с активными движениями и лечебной физкультурой. Через 3 недели разрешается усаживать больного в постели, а на 4-6-й неделе вставать (индивидуально, в зависимости от тяжести состояния), после чего начинают обучение ходьбе. Для ускорения восстановления двигательных функций назначают прозерин, дибазол, галантамин, поливитамины, йодистые препараты. Из препаратов, снижающих мышечный тонус, рекомендуются элатин (0,01 г, начиная с 1 таблетки, доводят до 3-5 таблеток в день; курс лечения 20-35 дней), мелликтин (0,02 г, начиная с 1 таблетки, доводят до 4-5 таблеток в день; курс лечения 30-35 дней); бикантин (0,02 г 4-5 раз в день; курс лечения до 40 дней). При показаниях применяется сочетание перечисленных выше релаксантов с лекарственными веществами, снижающими экстрапирамидный тонус (корбелла, скополамин, тропацин, циклодол и др.).

Лечение речевых расстройств проводится логопедическим методом. Большое значение имеет психотерапия. Особое внимание уделяется тщательному уходу за больным, правильному положению парализованных конечностей, диетотерапии. Прогноз при острых нарушениях мозгового кровообращения следует делать осторожно. Имеют значение длительность и глубина бессознательного состояния. Чем продолжительнее коматозное состояние, тем хуже прогноз. Прогноз ухудшается при присоединении повторных инсультов в мозговом стволе с нарастающим нарушением дыхания и сердечной деятельности, при присоединении вторичных инфекций. Особенно тяжелый прогноз при прорыве крови в желудочки мозга. Прогноз при субарахноидальных кровоизлияниях более благоприятен, если нет обширного кровотечения из аневризмы, но он может усугубиться повторными кровотечениями. Профилактика заключается в раннем выявлении больных с сосудистыми заболеваниями, активной диспансеризации лиц, перенесших нарушения мозгового кровообращения, хотя бы незначительные, назначении предупредительного стационарного лечения по показаниям. Огромное значение имеет правильная организация труда, отдыха и сна, рациональное питание, правильное трудоустройство больных (облегченные условия труда, освобождение от ночных смен, командировок, предоставление дополнительного отдыха, отдых в санаториях и т. д.). Систематическое медикаментозное патогенетическое лечение сводится к применению йодистых препаратов, антикоагулянтов, липотропных и тонизирующих веществ, гипотензивных и антиспастических средств и т. п. Некоторым больным показана периодическая оксигенотерапия, а иногда терапия сном. Туризм, спорт, закаливание, гимнастика способствуют предупреждению сосудистых заболеваний.



<Предыдущая   След.>