На оболочке обнаруживается высыпание милиарных бугорков, располагающихся обычно по ходу сосудов. Характерной особенностью патоморфологии туберкулезного менингита являются резко выраженные сосудистые изменения типа периартериита вплоть до некрозов стенок сосудов с последующей геморрагией. Воспалительный процесс имеет тенденцию к переходу на вещество мозга. Наиболее часто и интенсивно поражаются гипоталамические отделы головного мозга. В результате интенсивной терапии антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами патоморфологическая картина туберкулезного менингита меняется. Процесс становится более ограниченным. Преобладают фибробластические и продуктивные воспалительные изменения с наклонностью к образованию рубцов а сращений, с последующим нарушением ликвородинамики и гидроцефалий.Обычно туберкулезный менингит начинается постепенно с продромальных явлений. Появляются нарастающая по интенсивности головная боль. адинамия, раздражительность, анорексия, бессонница или сонливость. У детей отмечается повышенная капризность. Уже в раннем периоде туберкулезного менингита наблюдаются вегетативные нарушения - повышение артериального давления, красные пятна на коже (пятна Труссо), стойкий разлитой красный дермографизм. Запоры, часто наблюдаемые при данном заболевании, не сопровождаются вздутием живота. К концу продромального периода, продолжающегося в среднем 5-8 дней (редко до 3 недель), температура повышается до субфебрильных цифр, появляются признаки раздражения мозговых оболочек, повторная <мозговая> рвота. В редких. случаях туберкулезный менингит начинается остро, без продромальных явлений. Головная боль у детей младшего возраста может быть слабо выражена, что объясняется податливостью костей свода черепа и незараще нием швов. Нарастающая по интенсивности головная боль у больного органным туберкулезом (легочным, мочеполового тракта и т. д.) указывает на возможность начинающегося туберкулезного менингита. Оболочечные симптомы при данном заболевании вначале обычно нерезко выражены. У детей в ранней стадии менингита можно обнаружить лишь верхний симптом Брудзинского. изолированную ригидность мышц затылка или симптом Кернига. Больные принимают антальгическую позу (на боку с приведенными ногами и руками, запрокинутой головой). Отмечается гиперестезия кожи и других органов чувств. Прикосновение к больному, свет, шум вызывают бурную реакцию. В период появления менингеального синдрома наблюдаются признаки поражения черепно мозговых нервов. Чаще всего поражаются глазодвигательный, отводящий и лицевой нервы, что приводит к косоглазию, птозу, нарушению движения глазных яблок, асимметрии зрачка и лицевой мускулатуры. Возможны изменения глазного дна - невриты, хориоретиниты и в ряде случаев атрофия зрительных нервов. Через 3-4 недели при отсутствии лечения воспалительный процесс переходит с оболочек на вещество мозга. Клинически это выражается в появлении симптомов очагового поражения головного мозга - спастических парезов, параличей, очаговых эпилептических припадков, признаков поражения подкорковых узлов мозга (ампмия, хореоатетоз, торсионная дистония, гемиоаллизм); появляются симптомы орального автоматизма, хватательный феномен, афазия. Расстройства чувствительности (кроме гиперестезии) обычно корешкового характера, зависят от перехода воспалительного процесса с оболочек на корешки. Реже наблюдаются церебральные и спинальные нарушения чувствительности. Без лечения туберкулезный менингит обычно заканчивается летально на 3-4-й неделе заболевания при явлениях нарастающего менингеального синдрома, общего истощения, нарушений движения, чувствительности, функции тазовых органов и коматозного состояния. Следует помнить о возможности атепичных. форм туберкулезного менингита. Он может начина гься с острой спутанности, дезориентированности, агрессивности, психомоторного возбуждения, что иногда дает повод для госпитализации этих больных в психиатрическую больницу. В отдельных случаях туберкулезный менингит начинается с гемиплегии или спинальных нарушений с расстройством функции тазовых органов. В тех случаях, когда туберкулезный менингит является осложнением туберкуломы мозга, наблюдается медленное развитие менингеального синдрома на фоне предшествующего длительного периода нарастания локальных расстройств (особенно часто мозжечковой локализации). Температура в первые дни туберкулезного менингита, державшаяся на субфебрильных цифрах, после появления менингеального синдрома достигает 39-40°. Температурная кривая неправильная, с большими размахами. Пульс в первые дни болезни частый. На 6-й день появляется брадикардия, вскоре переходящая в тахикардию. Изменения крови более характерны для состояния основного туберкулезного процесса. Отмечаются нормальное и нерезко увеличенное содержание лейкоцитов, относительная лимфопения: РОЭ нормальная или слегка повышенная. Рентгенологическое обследование в большом проценте случаев выявляет туберкулезное поражение легких или других органов. При исследовании спинномозговой жидкости отмечается высокое давление (300-400 мм вод. ст:). Жидкость бесцветная, прозрачная, редко опалесцирующая, иногда ксантохромная. При стоянии в течение 24 часов из нее выпадает нежная фибриновая сеточка (пленка). Количество белка увеличено (0,45-1,32 мг%). В редких случаях содержание белка в спинномозговой жидкости резко возрастает, (до 20-25 мг%). Глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта положительны. Клеточный состав увеличивается до 100-300 в 1 м Преобладают лимфоциты. Однако в ранней стадии процесса числонейтрофилов может составлять до 60% клеток. Количество сахара в спинномозговой жидкости значительно уменьшается. При микроскопии осадка спинномозговой жидкости обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Наиболее часто (60-70%) микобактерий удается найти в выпадающей фибриновой пленке или после обогащения (флотации) спинномозговой жидкости. Следует помнить, что при лечении настоящего заболевания антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами изменения в спинномозговой жидкости - основной показатель течения процесса, так как она санируется значительно позже, чем улучшаются неврологическая симптоматика и общее состояние больного. При дифференциальной диагностике туберкулезного менингита следует учитывать, что менингококковый и вторичный гнойный менингит начинаются остро, резко выражен менингеальный симптомокомплекс, температура с первых дней болезни очень высокая. В крови лейкоцитоз; РОЭ резко ускорена, спинномозговая жидкость гнойная. Цитоз достигает нескольких тысяч. Бактериоскопическое исследование выявляет менингококки или другую гноеродную флору. Труднее отдифференцировать абсцесс мозга. Для абсцесса характерно наличие в анамнезе заболевания уха, сепсиса. В холодном периоде абсцесса температура нормальная. Заболевание прогрессирует значительно медленнее. В спинномозговой жидкости цитоз нормален или слегка увеличен. При прорыве абсцесса наступает инсультообразное ухудшение с картиной гнойного менингита. Острые первичные серозные менингиты в отличие от туберкулезного менингита развиваются очень остро, с высокой температурой. Серозные менингиты протекают доброкачественно и даже без лечения быстро оканчиваются выздоровлением. Однако а некоторых случаях дифференцирование этих форм очень трудно и осуществляется только после бактериологического исследования ликвора .(нахождения микобактерий туберкулеза) или определения титра антитела к вирусу хориоменингита. Диагностика серозных менингитов, вызванных вирусами полиомиелита. ECHO и Коксаки, во время вспышки этих заболеваний облегчается эпидемиологическими данными. При серозном менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита, имеются указание на контакт с больным паротитом, увеличение слюнных желез, иногда орхит. Серозные менингиты при общих инфекциях дифференцируются от туберкулезного менингита на основе тщательного изучения состояния внутренних органов и лабораторных тестов, характерных для данных заболеваний.

Лечение. Больных туберкулезным менингитом помещают в специальные стационары, где они находятся под наблюдением фтизиатра и невропатолога. .После открытия антибиотиков и химиотерапевтических препаратов стала возможной каузальная терапия этого заболевания. Она осуществляется в трех вариантах: внутримышечное и субарахноидальное введение стрептомицина и внутрь-химиопрепаратов, внутримышечное введение стрептомици - на в сочетании с приемом внутрь химиотерапевтических препаратов и эндолюмбальноеи пероральное введение химиопрепаратов с внутримышeчным введением стрептомицина. Лечение без эндолюмбального введения лекарственных препаратов проводится при условии ранней диагностики (не позднее 7-10 дней) всем больным с легким и средним по тяжести течением заболевания, без нарушения сознания и признаков очагового поражения вещества мозга, а также больным с непереносимостью субарахноидальных инъекций стрептомицина. Если после 6-месячного курса лечения санации спинномозговой жидкости не наступает, продолжают применение фтивазида и ПАСК до наступления полного терапевтического эффекта. Показанием к продолжению введения стрептомицина служит состояние основного соматического туберкулезного процесса. Контрольные спинномозговые пункции проводятся в течение первой недели 2 раза, затем в течение месяца-1 раз в неделю, в течение второго месяца -1 раз в 2 недели, после чего -1 раз в месяц, далее-по показаниям. Детям в возрасте до трёх лет при тяжелом течении туберкулезного менингита назначают также субарахноидальное введение стрептомицина. Комбинированное лечение стрептомицином, ПАСК и фтивазидом в сочетании с субарахноидальным введением стрептомицина проводится больным в тяжелом состоянии, а также при поздней диагностике туберкулезного менингита. Субарахноидально вводится хлоркальциевый комплекс стрептомицина в следующих разовых дозах. До ослабления менингеальных симптомов эндолюмбальное введение стрептомицина осуществляют 4-5 раз в неделю (28-30 пункций). После уменьшения менингеального синдрома и улучшения состояния больного можно вводить субарахноидально стрептомицин с перерывом в 1-2 дня. Одновременно необходимо проводить лечение внутримышечным введением стрептомицина, ПАСК и фтивазидом. В связи с выраженностью аллергического компонента в патогенезе туберкулезного менингита наряду с противомикробной терапией необходимо проводить и десенсибилизирующее лечение (препараты кальция: глюконат кальция по 0,5-1 г 3-4 раза в день, хлористый кальций 10% раствор в вену, димедрол 0,05 г 1-2 раза в день). С этой же целью, а также для уменьшения воспалительных явлений наряду с массивной антибактериальной терапий можно вводить АКТГ, кортизон, преднизолон. С самого раннего периода лечения необходимо присоединить витаминотерапию (витамины В), С, никотиновая кислота). Дегидратация осуществляется внутривенным вливанием гипертонических растворов глюкозы или внутримышечными введениями сернокислой магнезии. При вяло текущих процессах, падении аппетита показано переливание крови (30-100 мл), 5-7 переливаний с интервалом 5 дней. Наличие очаговых поражений мозга с развитием параличей или парезов диктует необходимость ранней физиотерапии и Лечебной фискультуры сочетаний с назначением прозерина (0,0075- 0,5 г 2-d раза в день), дибазола (0,OU2-0,005 г). При поражении зрительного и слухового нервов наряду с применением комплекса- указанных выше назначений производят инъекции алоэ, азотнокислого натрия (1-5% раствор ежедневно в возрастающих количествах - 0,2; ,4; ,6; 8; 1 мл). Следует помнить, что лекарственное лечение и физиотерапия при туберкулезном-менингите должны проводиться в условиях обязательного постельного режима до санации спинномозговой жидкости. Садиться в постели разрешается при условии благоприятного течения процесса через 2 месяца после начала болезни. Желателен постоянный доступ в палату свежего воздуха. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, достаточно калорийной и богатой витаминами. Калорийность пищи для детей школьного возраста должна составлять около 2000-3000, а для взрослых - 4000 кал. После выписки из стационара перенесшим туберкулезный менингит долж на быть предоставлена путевка в санаторий на 6-10 месяцев, где продолжается лечение основного туберкулезного заболевания "в дальнейшем лечение проводится в домашних условиях по 2-3 месяца весной и осенью в течение 2-3 лет от начала заболевания.больные могут считаться трудоспособными не ранее чем через год вопрос о трудоспособности при остаточных явлениях (парезы, параличи, нарушение функции П и VIII пар черепномозговых нервов решается индивидуально. Профилактика туберкулезного мененгита состоит в своевременной диагностике и лечении других туберкулезных поражений, изоляции или обучении правильному гигиеническому режиму больных с открытыми формами туберкулеза, проведении широкого комплекса оздоровительных мероприятий среди населения. Прогноз при туберкулезном менингите до внедрения в клинику антибиотиков и химиотерапевтических препаратов был крайне неблагоприятным. В настоящее время прогноз зависит от своевременного лечения в первые дни заболевания удается добиться полного выздоровления. При начале лечения в более поздние сроки исход очень сомнителен, возможно выздоровление с остаточным дефектом. Наблюдаются летальные исходы.