Травма позвоночника и спинного мозга PDF Напечатать Е-мейл

ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Изолированные повреждения позвоночника или спинного мозга встречаются реже, чем комбинированные, поэтому целесообразно одновременное рассмотрение травм этих отделов. В мирное время чаще встречаются закрытые травмы. В военное время преобладают открытые повреждения, в основном огнестрельные. В зависимости от механизма воздействия травмирующего фактора различают прямое и непрямое воздействие.

Прямое является результатом непосредственното влияния травмирующего агента на позвоночник, непрямое - при чрезмерном сгибании или разгибании его, что наблюдается при падении на голову или ноги. При действии на пазвоночник сдавливающей силы в вертикальном направлении возникают компрессионные переломы позвонков, при действии под углом - переломы нередко сочетаются с вывихами. Переломы чаще наблюдаются в грудном отделе (типичное место- XI-XII позвонки). Типичные места переломов имеются и в других отделах позвоночника: шейном (V-VII позвонки), поясничном (І-II позвонки). Вывихи чаще наблюдаются в наиболее подвижных отделах - шейном, поясничном и реже всего в грудном. Выделяют передние, задние и боковые вывихи. -Первый тип наблюдается часто. По локализации различают переломы тел позвонков (встречаются чаще всего), их дужек, поперечных и остистых отростков. Отрыв отростков возможен в результате чрезмерного сокращения мышц. При закрытой травме спинной мозг повреждается вследствие прямого воздействия на него костных отломков, расстройства крово-, лимфо- и ликворообращения. Возникают внутримозговые и оболочечные геморрагии, явления отека и набухания вещества спинного мозга. Все указанные выше факторы играют важную роль и при открытых травмах. В этих случаях (особенно при проникающих через оболочки ранениях) важное значение приобретают непосредственная травматизация нервных элементов ранящим предметом и костными осколками, а также возможность проникновения инфекции через нарушенную твердую мозговую оболочку. При закрытых травмах спинного мозга различают сотрясение, ушиб и сдавление мозга. Наиболее легкой формой является сотрясение мозга. При этом почти все симптомы, формы травмы, обычно сопровождающие перелом или вывих позвоночника. При ушибе картина заболевания развертывается вслед за воздействием костных элементов на вещество мозга. При сдавлении патологические проявления чаще развиваются постепенно, вследствие компрессии мозга оболочечными гематомами, и в дальнейшем могут возникать иньекционные или реактивные осложнения (арахноидиты, эпидуриты). Эпидуральная гематома появляется при повреждении венозных сплетений. Спустя некоторый <светлый промежуток> развивается картина сдавления мозга. Указанные (формы поражения очень часто комбинируются, и речь идет лишь о преобладании одной из них. Клиническая картина повреждения спинного мозга складывается из двух основных синдромов: сегментно-корешкового и проводникового. Уровень поражения играет известную роль в исходе заболевания: чем выше повреждение, тем хуже прогноз. Особенно опасна травма шейного отдела спинного мозга, которая может повлечь за собой расстройство дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Степень сегментарных расстройств зависит от размеров и силы травмы и может проявляться двигательными атрофическими параличами, диссоциированными расстройствами чувствительности. В четкой форме сегментарные поражения наблюдаются при ограниченных кровоизлияниях в вещество спинного мозга (см. Гематомиелия). Корешковые расстройства являются следствием механического сдавления корешков костями, оболочечных кровоизлияний (подробно см. Гематоррахис), ликвородинамических расстройств. Жестокие боли возникают при ущемлении задних корешков и сдавлении -конского хвоста. Патология передних корешков проявляется двигательными нарушениями периферического характера. Огромное значение имеют проводниковые расстройства, во всех случаях необходимо установить уровень поражения и определить наличие или отсутствие физиологической проводимости по волокнам спинного мозга. Уровень поражения определяется по чувствительным проводниковым расстройствам. Двигательные нарушения выражаются в параличе или парезе конечностей. При очень грубой травме спинного мозга наступают явления спинального шока, проявляющегося паралитическим состоянием рефлекторной деятельности спинного мозга. В этих случаях (до выхода больных из состояния шока) параличи носят вялый характер. Тазовые расстройства чаще характеризуются задержкой мочи. Травма пояснично-крестцового отдела спинного мозга приводит к явлениям недержания кала и мочи. Наличие анатомического перерыва может быть установлено лишь во время операции. Физиологический перерыв следует определять клиническими методами. В первые 2 недели решение этого вопроса затруднено явлениями сотрясения мозга. Лишь после указанного срока появляется возможность установить степень поражения спинного мозга. О полном перерыве говорят паралич поперечнополосатых мышц и полная анестезия на все виды чувствительности ниже уровня травмы, грубые трофические нарушения со стороны кожи и подлежащих тканей (вплоть до пролежней и язв), развитие твердого отека парализованных конечностей. резко выраженные тазовые расстройства, явления спинального шока, отсутствие каких-либо признаков восстановления функций в течение 1-2 месяцев, кахексия, дисфункция со стороны внутренних органов. Менее выраженные симптомы поражения, наличие хотя бы некоторых признаков восстановления функций свидетельствуют о частичном перерыве проводимости. Симптомы поражения поперечника спинного мозга наступают обычно вслед за травмой (за исключением случаев с эпидуральными гематомами). В легких случаях (сотрясение) определяются негрубые двигательные и чувствительные расстройства, исчезающие в течение нескольких дней или недель. В случаях тяжелого сотрясения, ушиба и сдавления спинного мозга, а также при открытых проникающих ранениях сразу же выявляется картина полного поперечного перерыва, подчас на Фоне спинального шока. В первые недели тяжелой травмы держатся явления шока. и истинные размеры ее ния, связанные с инфекцией, проникающей в спинной мозг в связи с его ранением (менингит, столбняк, анаэробная инфекция). Имеет также место воспаление легких и мочевыводящих путей, нередко сопровождающее раннее течение не только открытых, но и тяжелых закрытых травм. При благоприятном течении тяжелых травм спинного мозга через 2-3 месяца начинается постепенное восстановление функций, как правило, не достигающее нормальных пределов. Степень восстановления зависит от количества сохранившихся нервных волокон. Период восстановления колеблется от нескольких недель при легких травмах до нескольких лет при тяжелых. В течение этого времени могут появиться поздние инфекционные осложнения в виде хронического пахименингита, эпидурита, арахноидита. Огромное значение для диагностики сочетанных поражений позвоночника и спинного мозга имеет рентгенологическое исследование позвоночника, а также исследование спинномозговой жидкости. При кровоизлиянии под оболочки в ликворе обнаруживается кровь, при компрессии спинного мозга и оболочек белково-клеточная диссоциация и нарушение проходимости в ликворной системе.

Лечение. Исход травмы позвоночника и спинного мозга зависит, в значительной мере, от правильно оказанной первой помощи и транспортировки. Больным необходимо придать строго горизонтальное положение на жестких носилках. В таком положении их надо транспортировать очень осторожно. При отсутствии носилок следует использовать фанеру или доску. Если указанная иммобилизация не проводится, может произойти дальнейшее сдавление спинного мозга костными отломками, что при переломах шейного отдела позвоночника может привести к смерти. Лечение закрытой травмы, как правило, ведется консервативно, за исключением случаев, когда имеется травма шейного отдела позвоночника картина нарастающего сдавления спинного мозга, резкий синдром раздражения (болевой) в результате ущемления корешков. При наличии указанных явлений показана ламинэктомия с последующим удалением гематомы и высвобождением сдавленных корешков. Консервативное лечение переломов и вывихов позвоночника проводится путем вытяжения и легкой лечебной физкультуры. При повреждении грудного и более низких отделов больных <подшивают> на петлях, подведенных к подмышечным впадинам. Кровати со щитом придают наклонное положение (головной конец приподнят). При повреждениях шейных отделов вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Длительность вытяжения 2-3 месяца, после чего при отсутствии патологии со стороны спинного мозга рекомендуется ношение гипсового корсета в среднем в течение 6 месяцев. При повреждении спинного мозга лечебные мероприятия в остром периоде заключаются в борьбе с шоком и сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами (сердечные средства- камфора, кордиамин, дыхательные- цититон, лобелин, тонизирующие сосудистый тонус-кофеин, стрихнин, дробное переливание крови). Большое внимание необходимо уделить борьбе с отеком спинного мозга (сернокислая магнезия, меркузал, фонурит по 0.25 г ежедневно в течение 2-4 дней). Важное значение имеет также применение антибиотиков с целью профилактики возможного инфекционного осложнения со стороны легких и мочевыводящих путей. Последнее имеет особое значение при нарушениях мочеиспускания. Важнейшую роль играют уход за больными, профилактика трофических расстройств (.пролежни). Это достигается систематической обработкой кожи и применением резиновых кругов и подкладок. В более позднем восстановительном периоде назначают витамины группы В (Bi, Be, Bia), дибазол, прозерин, занятия лечебной физкультурой. При закрытых травмах, когда отсутствует эффект от консервативной терапии, прибегают  к оперативному вмешательству (ревизия состояния спинного мозга, устранение рубцовых тканей). При открытых травмах необходима одномомвнтная операция с ревизией раны. Противопоказанием к оперативному вмешательству служат спинальный шок, нагноение раны, общее септическое состояние. После хирургической обработки консервативное лечение то же, что и при закрытых травмах. Прогноз зависит от тяжести ранения и его локализации.

<Предыдущая   След.>